CASOS CLÍNICOS

CASOS CLÍNICOS EM DISCUSSÃO

Paciente da Equipe 3

Mais uma paciente interessante atendida por Larissa Borges durante esta tarde com a preceptoria da Dra Danielle Sá em 09/09/2013.

MULHER, 18 anos, comparece com sua genitora para consulta agendada. Apresenta-se tímida durante atendimento sendo suas queixas verbalizadas predominantemente pela mãe; esta relata ter percebido que sua filha tem apresentado secreção branca pelas mamas há uma semana. Negou coitarca ou queixas ginecológicas. Afirma seguimento ambulatorial com psiquiatra em virtude de quadro depressivo (SIC). Há um ano foi iniciado Riss.

/Em tempo paciente apresenta-se mais à vontade na consulta e emite uma informação importante/

Paciente afirma que na verdade a secreção branca iniciou há aproximadamente 1 ano, no entanto não comentou com outras pessoas sobre o assunto. Só agora sentiu-se incomodada e procura atendimento médico.

Ao Exame Físico observa-se secreção branca (láctea) multiductal bilateralmente.

AVALIAÇÃO:

- Galactorreia relacionada ao uso da RISPERIDONA

CONDUTA:

- Solicito TSH, T4 livre e prolactina + USG Mamas

- Programar para a próxima consulta referencia para psiquiatra solicitando diagnostico e plano terapêutico

COMENTÁRIOS:

• Questiono o diagnóstico de depressão, pois como sabemos existem outros anti-depressivos mais seguros e mais disponíveis para prescrever ao paciente jovem com quadro depressivo. Imagino que exista outro diagnóstico ainda não revelado. A RISPERIDONA é um antipsicótico atípico. Uso: Esquizofrenia e outros distúrbios psicóticos, demências com sintomas psicóticos de agitação e agressividade, comportamento autodestrutivo e distúrbios de conduta em crianças com retardo mental ou QI limítrofe, autismo, tiques motores. A dose habitual é de 2-4 mg, 2x/dia. Não é recomendado a retirada abrupta para evitar sintomas de retirada.
• Paciente citou no primeiro atendimento na unidade primária que há um ano apresenta a galactorreia e não havia falado nada ainda para o psiquiatra que a acompanha de longa data 3/3 meses. Isto é um ponto positivo. Larissa Borges conseguiu aferir uma informação valiosa logo na primeira consulta. Lembro que na atenção primária à saúde (APS) temos a Longitudinalidade como um dos princípios, portanto podemos obter novas informações ao longo das próximas consultas e assim fazer um melhor seguimento e coordenação do cuidado (outro principio).

SUPORTE TEÓRICO:

EFEITOS ADVERSOS A RISPERIDONA...

Os efeitos mais comuns (> 1%) são insônia, agitação, ansiedade, cefaleia, sintomas extrapiramidais, tontura, hipotensão postural, taquicardia, sedação, reações distônicas, pseudoparkinsonismo, discinesia tardia, síndrome neuroléptica maligna, alteração da temperatura corporal, fadiga, sonolência, alucinação, tremor, acatisia, rash, acne, seborreia, amenorreia, galactorreia, ginecomastia, disfunção sexual, constipação, boca seca, náusea, vômito, diarreia, anorexia, poliúria, mialgia, sinusite, faringite, rinite. Menos comumente (< 1%) ocorrem DM, alterações na condução cardíaca, alterações no ECG, convulsões, depressão, impotência, diminuição da libido, incontinência urinária, hepatotoxicidade.

Pode ser administrada com ou sem alimentos. Não ingerir os cpr com coca-cola ou chá. /pq não pode tomar com coca-cola! rsrs.../

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA HIPERPROLACTINEMIA...

Causas fisiológicas: gravidez e amamentação

Causas patológicas: prolactinomas, adenomas da hipófise são as mais importantes

Causas farmacológicas: Ver tabela anexa

Hiperprolactinemia é encontrada em:

• 40% dos pacientes com hipotireoidismo primário
• 30% dos casos de síndrome dos ovários policísticos (SOP)
• Achado comum no paciente com cirrose hepática ou insuficiência renal
• A hiperprolactinemia idiopática tem sido reservada para pacientes sem uma causa óbvia para o distúrbio hormonal.

Provoca amenorreia nas mulheres e, nos homens, impotência e disfunção erétil, infertilidade e diminuição da libido; a longo prazo, podem ocasionar diminuição da densidade mineral óssea em ambos os sexos.

Geralmente os níveis da hiperprolactinemia têm relação com sua etiologia: níveis até 100 ng/ml estão mais associados a medicamentos psicoativos, estrógenos, causa idiopática e microprolactinomas; níveis acima de 200 ng/ml estão associados aos prolactinomas, sendo que os macroprolactinomas na maioria das vezes apresentam valores acima de 250 ng/ml

Uma vez confirmada a hiperprolactinemia e afastadas as causas secundárias anteriormente citadas, o paciente deve então ser submetido a RM de hipófise para a pesquisa do prolactinoma. Tomografia computadorizada (TC) é menos efetiva do que RM para a identificação dos tumores,  principalmente dos microprolactinomas, mas pode ser útil na impossibilidade ou contraindicação da  realização de RM, particularmente na suspeita de macroprolactinomas.

ARTIGO SUGERIDO:

• Hiperprolactinemia: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/pcdt_hiperprolactinemia_livro_2010.pdf

VIDEO SUGERIDO:

• SECREÇÃO NA MAMA É NORMAL?: http://www.youtube.com/watch?v=OWhlLZkWHsI

PRINCÍPIOS DA APS...

De acordo com Barbara Starfield, as principais características da atenção primária à saúde (APS) são:

• Constituir a porta de entrada do serviço — espera-se da APS que seja mais acessível à população, em todos os sentidos, e que com isso seja o primeiro recurso a ser buscado. Dessa forma, a autora fala que a APS é o Primeiro Contato da medicina com o paciente.
• LONGITUDINALIDADE / Continuidade do cuidado — a pessoa atendida mantém seu vínculo com o serviço ao longo do tempo, de forma que quando uma nova demanda surge esta seja atendida de forma mais eficiente; essa característica também é chamada de longitudinalidade.
• Integralidade — o nível primário é responsável por todos os problemas de saúde; ainda que parte deles seja encaminhado a equipes de nível secundário ou terciário, o serviço de Atenção Primária continua co-responsável. Além do vínculo com outros serviços de saúde, os serviços do nível primário podem lançar mão de visitas domiciliares, reuniões com a comunidade e ações intersetoriais. Nessa característica, a Integralidade também significa a abrangência ou ampliação do conceito de saúde, não se limitando ao corpo puramente biológico.
• Coordenação do cuidado — mesmo quando parte substancial do cuidado à saúde de uma pessoa for realizado em outros níveis de atendimento, o nível primário tem a incumbência de organizar, coordenar e/ou integrar esses cuidados, já que freqüentemente são realizados por profissionais de áreas diferentes ou terceiros, e que portanto têm pouco diálogo entre si.

  VÍDEO  

   SECREÇÃO NA MAMA É NORMAL?    

CASO CLÍNICO - Traumatologia Esportiva na Atenção primária

(PACIENTE ATENDIDO POR LARISSA NA EQUIPE 2)

Paciente 38 anos, com relato de trauma em ombro direito há 3 semanas durante jogo de futebol. Segue com dor em ombro com melhora progressiva e relato de redução da força. Nega atendimento médico anterior ou uso de fármacos para alívio dos sintomas. Nega alergia medicamentosa.

Ao exame físico apresenta-se com:

Inspeção: Ombros simétricos, sem tumefação, desalinhamento ou atrofia

Palpação: Dor a palpação do ombro (Pontos dolorosos: Acrômioclavicular e Subacromial)

Manobras: Arco doloroso de Simonds positivo à DIREITA / Manobra de Yokum dolorosa à DIREITA

Movimentação dolorosa durante Elevação até 180º e Extensão / Adução e Abdução / Rotação interna e externa

AVALIAÇÃO:

- Lesão do manguito rotador

- Tendinopatia de ombro

PLANO:

- AINE (por até 3 dias) + crioterapia (compressa de gelo por 15-20min 3x ao dia)

- USG Musculoesquelético de ombro esquerdo para avaliar gravidade

- Fisioterapia para reabilitação (fortalecimento da muscular)

- Retorno a atividade esportiva em 4-8 semanas se houver apenas lesão muscular e 3-6 meses se houver lesão de tendão (prognóstico será melhor estabelecido após resultado do USG musculoesquelético)

SUPORTE TEÓRICO...

Manobras Semiológicas para o Ombro

Link: http://www.youtube.com/watch?v=TNn-wF_neYk&feature=share&list=UUZjTA-TUcqWf41fmeDhC1fw

Articulações do ombro (são 4): Esternoclavicular / Acrômioclavicular / Escápulo-umeral / Escápulodorsal

Pontos dolorosos (são 5): Esternoclavicular / Acrômioclavicular / Subacromial / Biciptal / Axilar

Movimentos do ombro: Elevação até 180º e Extensão / Adução e Abdução / Rotação interna e externa

Manguito rotado: responsável pela sustentação, estabilização e parcialmente pela mobilidade do ombro

Inspeção:

            Tumefação / Atrofia / Deformidades / Desalinhamentos

Manobras:

1.      Arco doloroso de Simonds (Bursite subacromiodeltoideia)
2.      Manobra Yokum (avaliação do manguito rotador)
3.      Teste de Jobe (“polegar para baixo” Avaliação do manguito rotador: alteração/ruptura do tendão do supra-espinhoso)
4.      Manobra de Neer (inverso do teste de Jobe)
5.      Manobra de Yargason (dor na inserção longa do bíceps = tendinite biciptal)
6.      Teste de Apley (avaliar a extensão de mobilidade ativa do ombro)